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创业基金申请表

时间:2013-09-05 16:28来源:未知 作者:admin

 

【此表由申请人填写】
评审-2:创业基金申请表
创业办公室填写
申请编号:                            
审核意见:                                                   
填表说明:

  1. 申请创业扶持资金和导师辅导的青年,请填写此表;
  2. 我们对填写内容将严格保密,请申请人如实填写;
  3. 填写此表有任何疑问,请登录官方网站查询:www.ybc.org.cn
  4. 对于多重选择,请在正确的答案框内打“√”;
  5. 如果若干人合伙创业,则由核心申请人填写,随附合伙人情况及股份比例;
  6. 请将填写后的申请表通过网站提交,或下载此表,填写后传真、邮寄至本人所在地区创业办公室(目前仅限所属城市有创业办公室的区域受理);
  7. 请获准通过的申请人继续填写《商业计划书》,我们将派工作人员与你保持联系;
  8. 该表中,联系人不能是申请人的直系亲属和合伙人,需要信誉度良好,并具有当地户籍。
  9. 以下所需填写信息若没有,请在表格中填写“无”。
 

粘贴申请
人近期免
冠一寸
照片
个人资料
姓    名:                   
性    别:                   
民    族:                   
出生年月:                      
户籍所在地:                  地    址:                          
身份证号:                    邮政编码:                          
婚姻状况: o 未婚  o 已婚    你如何得知我们的公益项目?
常住地址:                                                              
                            有创业点子吗?  o 有    o 无
家庭地址:                  有创业项目吗?  o 有    o 无
                            如果有,请说明:                   
邮政编码:                  拟创业项目的行业                   
家庭电话:                    三年内,企业将提供的岗位数         
手    机:                      创办企业的省市                     
传    真:                      项目启动所需资金                   
电子邮箱:                   自有资金:                         
直系亲属姓名及关系:           筹借资金:                         
身份证号:                     是否有过创业经历  o 是   o 否
电    话:                
机会平等
我们实行机会平等的政策,为了这一政策的有效性,我们要求所有申请人如实填写以下内容。你所提供的信息不会影响你的申请审核。
残障       ¨ 是             ¨ 否
(注:残障还包括“隐形残障”,比如哮喘、癫痫以及精神病等)
犯罪记录   ¨ 有             ¨ 无
自有车辆资料   ¨ 有      ¨ 无
车牌号码:                         品 牌:                       
车辆登记日期:                     
若该车通过分期付款购入,请说明总贷款额为       ,月还款        ,还款终止时间为      年     月。
房产情况
o 单位分配                
o 自购无贷款房
o 自购有贷款房
若该房通过分期付款购入,请说明总贷款额为        ,月还款        ,还款终止时间为      年     月。
o 租房,月租金                              
o 其他                                     
目前工作状态
o 全  职,单位及职务:                                              
o 兼  职,单位及职务:                                              
o 无工作,时间            个月,原因:                               
工作经历(最近两份主要工作)
工作单位:                       工作单位:                           
工作职务:                       工作职务:                        
工作年限:                       工作年限 :                       
教育背景
最高学历                                                  
学校和专业                                                
其他资格认证     ¨ 有       ¨ 无
如果有,请列出证书及级别:                                  
 
是否接受过与创业相关的培训或咨询    ¨ 是        ¨ 否
如果是,请说明何时何地接受过何种培训或咨询:                                                             
                                                                              
创业项目(点子)
项目(企业)名称:                                                           
有关项目的简述:                                                             
                                                                              
                                                                             
                                                                             
创业形式                   ¨ 个体经营      ¨ 合伙经营
是否需要或拥有经营场地     ¨ 是            ¨ 否
如果是,请给出地址及面积:                                                                
 
企业银行帐户         ¨ 有           ¨ 无
开户行:                                          
户  名:                                          
帐  号:                                           
开户行地址及邮编:                                                           
 
财务信息
创办企业所需资金  ¥            大写:             
 
资金来源                       数  目    在申请     获得申请
自己的积蓄(包括家庭/朋友的支持)  ¥      
银行贷款                      ¥          ¨ 是     ¨ 是
地方政府补助                    ¥          ¨ 是     ¨ 是
现有设备的价值                   ¥      
其他资金来源                    ¥          ¨ 是     ¨ 是
请说明是何种资金来源:                                                               
希望从我们的项目获得多少资金: ¥        
对我们提供的扶持资金有何用途:                                                                                                                                                                  
是否向其他机构申请过资金支持    ¨ 是         ¨ 否
如果是,请说明何时向何种机构申请过,申请结果如何:                                                                                                                                                               
                                                                            
 
之前是否申请过我们的项目资助           ¨ 是        ¨ 否
如果是,请说明:                                                               
                                                                            
                                                                                
 
请简要阐述对创业的理解:                                                      
                                                                             
                                                                             
                                                                             
                                                                                        
 
联系人
请提供两名联系人(注意:他们不能是你的直系亲属,也不能是合伙人,必须拥有申请人创业所在地的户籍),我们可能会向他们了解你的情况。他们认识你至少应有两年的时间。例如,过去的雇主。
姓    名:                        姓    名:                          
单位及职务:                      单位及职务:                   
身份证号:                        身份证号:                           
联系电话:                        联系电话:                         
地    址:                        地    址:                         
                                                             
邮政编码:                        邮政编码:                  
      

我声明,该申请表中提供的信息是准确的,因信息不实所造成的后果,本人承担一切责任。为了进行信用评估,评审专家组可以提出必要的询问。
签名:                               日期:                        
 
谢谢完成本申请书!
 

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